Una historia clínica electrónica simple, útil y adaptada a nuestras necesidades | Epicrisisweb.com


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Tomar la decisión de adoptar una historia clínica electrónica es un gran desafio para los profesionales de la salud. Es necesario elegir un

Epicrisissistema que se adapte a nuestro trabajo diario, no podemos complicar nuestros tiempos de atención o perder tiempo tratando de encontrar algo en una pantalla cuando tenemos el paciente enfrente.

Uno de los principios del diseño de Epicrisis es facilitar el uso de la historia clínica electrónica, brindando funciones para la lectura e ingreso de datos adaptados a las situaciones reales que viven los profesionales de la salud en su práctica diaria durante las entrevistas clínicas con sus pacientes.

La consulta clínica

Existen muchos modelos de organización de la consulta clínica, tal vez uno de los más prácticos en atención ambulatoria es el propuesto por Weed en 1969, el SOAP (Weed LL: Medical terminology records, medical education, and patient care. The problem-oriented record as a basic tool. Cleveland, OH: Case Western Reserve University; 1969.).

SOAP (o SOEP en español) es un acrónimo que define una estructura en la consulta donde el médico y el paciente realizan acciones específicas:

  • S – Subjetivo: en esta etapa inicial el paciente cuenta por qué viene, qué síntomas presenta y relata con sus palabras la historia de la enfermedad actual. El médico registra lo que refiere el paciente.
  • O – Objetivo: el médico realiza preguntas al paciente, buscando eventos específicos, antecedentes. Revisa al paciente buscando signos que pueden ayudar a confirmar o descartar cuadros sospechados. En esta etapa el médico registra sus hallazgos.
  • E – Evaluación: basado en la información de sus etapas anteriores el médico registra sus sospechas y sus conclusiones sobre el cuadro que trae el paciente.
  • P – Plan: el médico registra el plan de diagnóstico o tratamiento que ha decidido para el cuadro clínico. Si va a pedir estudios complementarios, indicar una dieta, prescribir un medicamento, esperar y volver a evaluar al paciente después de un período, etc. (…)

De esto se desprende que el médico suele ir registrando información a lo largo de toda la consulta, y al mismo tiempo va revisando el registro médico para ver la historia del paciente. Consultando enfermedades anteriores, alergias, cirugías, medicamentos que está consumiendo, para poder tomar decisiones sobre el caso actual.

Incluso rara vez las consultas son tan ordenadas como un SOEP, es común que el paciente nos vaya contando información relevante a lo largo de toda la duración de la consulta, incluso a veces nos siguen contando cosas mientras se están yendo.
Interfaz de usuario

El diseño de una interfaz de usuario en una Historia clínica electrónica que sea apropiada para la complejidad de la consulta clínica es un gran desafío.

La visualización de información se muestra de una forma intuitiva, en una cronología central, donde las acciones de cada profesional se agrupan en cada día. Esta cronología puede filtrarse para algún tipo de contenido, como evoluciones, indicaciones de medicamentos, registro de signos vitales, etc.

Cronología de un paciente

En cambio, para la carga de datos, una única interfaz no se adaptaría a todos los tipos de consultas que se producen en el trabajo diario de los profesionales de la salud, Epicrisis brinda enfoques diferentes para estas distintas situaciones:

  • Consultas muy simples: Evolución rápida
  • Consultas muy estructuradas: Fichas clínicas
  • Consultas detalladas: Evolución continua

La Evolución Rápida

En muchas situaciones el paciente se presenta por una consulta administrativa, o lo vemos por tercera vez en la semana para controlar la evolución de un cuadro específico.

En estos casos no se requiere consultar su historia clínica, ni pasar por los pasos de una evolución SOEP; en esos casos nuestra unica intención es dejar un registro mínimo de que vimos al paciente para las próximas consultas.

Icono de evolución rápida en la lista de pacientes

La “Evolución Rápida” de Epicrisis nos permite generar un registro de evolución solo con dos clicks, desde la lista de pacientes, sin necesidad de abrir la historia clínica del paciente, facilitando la tarea del profesional esos dias complicados donde el tiempo no alcanza para nada.

Editando una evolución rápida

El texto de las evoluciones rápidas queda disponible en la cronología del paciente, y el profesional la encontrará cuando ingrese en la próxima consulta.

Evolución rápida en la cronología

Las fichas clínicas

Muchas veces los profesionales recabamos información muy precisa durante la consulta, cuando queremos obtener todos los detalles de una situación en particular. Ejemplos de esto son los formularios de primera consulta, que recaban prolijamente todos los antecedentes del paciente, o los formularios de patologías específicas, utilizados para el enfoque inicial y seguimiento de algunas patologías.

Los formularios aseguran completitud, asegurando no olvidarse de preguntar nada, y también facilitan el registro de datos negativos (“No fuma”). Por otro lado es muy simple leer formularios, una vez que uno está familiarizado con su estructura se puede encontrar información muy específica de un vistazo. Los datos estructurados recabados en fichas pueden exportarse facilmente a tablas para su análisis en sistemas estadísticos.

En Epicrisis estamos desarrollando “Fichas clínicas” que representan una versión informatizada de estos formularios, facilitando la captura y lectura de información detallada sobre situaciones específicas. Algunas fichas básicas y generales estarán disponibles pronto en el sistema, y de a poco se irán agregando fichas para cada especialidad. Nuestro objetivo a mediano plazo es proveer funciones y servicios que permitirán a los usuarios utilizar fichas personalizadas, que se adapten sus necesidades  específicas.

Evolución continua

Para todo el resto de las consultas, Epicrisis provee una interfaz llamada “Evolución continua”, que permite al profesional empezar a cargar información al principio de la consulta, e ir alimentando esta información durante toda la duración de la misma. Esta herramienta permite navegar por todos los antecedentes del paciente, registrar signos vitales, cargar medicación y solicitar estudios sin necesidad de cerrar ninguna ventana. Al final de la consulta, el profesional confirma toda la información cargada al mismo tiempo con un solo click.

Solapa de evolución continua cerrada (en amarillo)

Para proveer esta función, la carga de datos en modo “Evolución continua” se realiza mediante solapas que se despliegan desde los bordes, complementando la información presentada en la cronología pero sin desplazarla ni ocultarla por completo.

Solapa de evolución continua abierta

El profesional puede leer toda la información que necesita mientras escribe su evolución, pudiendo navegar a otros sectores del registro medico sin perder de vista el texto que está escribiendo.

Solapa de evolución continua abierta mientras se consulta la tabla de signos vitales

El texto de la evolución se definió como un cuadro de texto libre, con la posibilidad de agregar estilos como negrita, colores, subrayado, para jerarquizar información.

Se decidió no proveer campos específicos para SOEP, experiencias anteriores han demostrado que muchos campos específicos para cargar la evolución no son la preferencia para la mayoría de los profesionales, y los que utilizan SOEP de forma explícita pueden registrarlo simplemente anteponiendo la letra en cada frase o segmento (“S: vino por fiebre.”).

Ejemplo de evolución SOEP

La ventana de evolución continua contiene una columna de iconos que brindan funciones avanzadas de ingreso de información, como carga estructurada de signos vitales, medicaciones y lista de problemas. En futuros artículos en el blog vamos a repasar estas funciones.

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